Depressione, la nuova sfida

foto-334di Francesco Bottaccioli, www.simaiss.it

Recentemente si è tenuto nell’aula magna della II clinica medica dell’Università La Sapienza a Roma un incontro di studio organizzato dalla Società italiana di psiconeuroendocrinoimmunologia. Il tema è di grande attualità: la depressione, un disturbo in notevole crescita che non sempre è facilmente trattabile. L’urgenza di un confronto e di una discussione è venuta anche da recenti prese di posizione da parte delle autorità sanitarie inglesi e americane su sicurezza ed efficacia dei farmaci antidepressivi.
Ma andiamo con ordine. Quali sono le dimensioni del fenomeno?
Studi internazionali hanno evidenziato che la diffusione della depressione è preoccupante: da 11 a 16 persone su 100, nel corso della vita, fanno esperienza del disturbo (cosiddetta prevalenza lifetime).
L’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che entro il 2020 la depressione maggiore costituirà la seconda causa di disabilità nel mondo. Inoltre, il livello di disabilità delle persone colpite da depressione maggiore è più elevato rispetto a quello causato dalle più comuni patologie croniche, quali l’artrite o l’ipertensione.
Dai dati di uno studio, condotto recentemente in sei paesi europei compreso il nostro, emerge che in Italia l’11 per cento ha sofferto nel corso della vita di depressione. Nel nostro paese, il tasso di prevalenza è più basso rispetto sia ai paesi del Centro e del Nord Europa sia al Nord America (rispettivamente14 per cento e 16 per cento). La Spagna ha presentato tassi di prevalenza simili all’Italia.
Da che deriva questa positiva diversità? Non lo sappiamo, ma è molto probabile che la specificità ambientale (sole in abbondanza) e socioculturale (stile latino) dei due paesi svolgano un effetto protettivo.
Le donne hanno una probabilità doppia di soffrire di depressione, inoltre sono più a rischio le persone giovani e non sposate, i disoccupati, le casalinghe e chi vive in città. L’età di insorgenza, nella maggior parte dei casi, è situata fra i 18 e i 24 anni. Anche qui i fattori sociali sembrano davvero preminenti.

Una teoria traballante

Eppure, soprattutto negli anni scorsi c’è stata una propaganda martellante tendente a tranquillizzare tutti: la depressione non è un “male oscuro”, è uno squilibrio chimico che può essere facilmente corretto con farmaci che ripristinano l’equilibrio.
Le sostanze, la cui carenza provocherebbero la depressione sono la serotonina ed, eventualmente, la noradrenalina. I farmaci che la curerebbero sarebbero quindi quelli capaci di aumentare la disponibilità di serotonina (cosiddetti serotonergici), di noradrenalina (cosiddetti noradrenergici), oppure di ambedue le sostanze.
Alla base quindi della larga diffusione dei farmaci antidepressivi (a livello mondiale hanno un mercato di 17 miliardi di dollari) c’è quindi questa ipotesi di genesi della malattia, detta anche ipotesi monoaminica, e cioè fondata su un deficit o comunque uno squilibrio di noradrenalina e serotonina.
È un po’ come nel diabete dove il medico prescrive insulina perché il pancreas è diventato incapace di produrla. I farmaci che aumentano la disponibilità cerebrale di serotonina e\o di noradrenalina svolgerebbero quindi la stessa funzione sostitutiva dell’insulina nei diabetici.

Uscire dalla monoterapia

L’esperienza ha dimostrato però che questa teoria è falsa in molti aspetti. È infatti vero che la serotonina svolge un ruolo chiave nei circuiti cerebrali alla base della depressione, ma il paragone non regge. Se infatti la depressione fosse riducibile a una carenza di serotonina, i farmaci che aumentano il neurotrasmettitore dovrebbero curarla. In realtà, secondo Helen S. Mayberg, psichiatra dell’Università di Toronto e autrice del capitolo sulla depressione del recente Textbook of Biological Psychiatry (a cura di J. Panksepp), la depressione va considerata una malattia cronica, con elevati tassi di ricadute. In questo testo, che rappresenta la summa della più recente psichiatria biologica, si legge anche che “gli antidepressivi non curano la depressione, come è evidente dalle elevate ricadute e dalle interruzioni del trattamento”.
I farmaci sono allora una componente del trattamento, scrivono, nel citato testo, Pedro Delgado e Paul Zarkowski dell’Università di Cleveland, “riducono la sintomatologia, un po’ come fa il cortisone nei confronti di una infiammazione”. Un ruolo indubbiamente rilevante, ma non esaustivo. E soprattutto non così scevro da pericoli come si pensava fino a poco tempo fa.
Alla fine della scorsa estate, il comitato di esperti della FDA, l’ente governativo americano di controllo su alimenti e farmaci, riunito per discutere i nuovi dati sulla relazione tra farmaci antidepressivi e rischio di suicidio, ha votato a maggioranza (15 a 8) la decisione di evidenziare sul foglietto illustrativo che nei ragazzi sotto i 18 anni “ l’uso di questi farmaci può aumentare il rischio di suicidio e di idee di suicidio”.
L’Agenzia governativa inglese (MHRA), alcune settimane prima, aveva invece preso una decisione drastica: solo un farmaco, la fluoxetina, ha una documentazione tale per essere usato nei giovani sotto i 18 anni. Tutti gli altri, la paroxetina, la sertralina, il citalopram, la fluvoxamina non sono meglio del placebo, anzi potrebbe incrementare il rischio di suicidio o di idee suicide.
In ottobre su Lancet un gruppo della Università di Londra è andato oltre. Ha dimostrato che le aziende produttrici non pubblicano tutti i dati a loro disposizione, dai quali emerge un quadro molto più preoccupante di quello presentato dalle aziende.
C’è quindi l’urgenza di uscire dalla monoterapia farmacologica della depressione.
È ormai infatti assodato che la psicoterapia ha effetti positivi documentati da immagini cerebrali; che il controllo dello stress e l’attività fisica rappresentano un valido strumento antidepressivo; che una accurata indagine su eventuali carenze vitaminiche e nutrizionali, con una conseguente prescrizione dietetica, dovrebbe essere parte integrante di ogni trattamento antidepressivo; che dalle cosiddette medicine non convenzionali possono venire altri validi aiuti perfettamente integrabili nei trattamenti antidepressivi standard.
Il gruppo della già citata Helen Mayberg, dell’Università di Toronto, ha pubblicato su Archives of general psychiatry del gennaio 2004 immagini cerebrali di persone depresse positivamente trattate con psicoterapia cognitivo comportamentale. I cambiamenti cerebrali documentati riguardano un aumento di attività di aree profonde del sistema limbico, come l’ippocampo e il cingolo dorsale, è una diminuzione di attività delle aree corticali pre-frontali e frontali. Per spiegare questi risultati si pensa che la psicoterapia, puntando sui meccanismi di autoguarigione, è efficace nella misura in cui è in grado di riorganizzare i circuiti emozionali (sistema limbico) e di tranquillizzare la mente esecutiva (cortecce prefrontali).

Il legame con lo stress

C’è uno stretto legame tra stress e depressione. È un legame che le persone colpite dal disturbo conoscono bene e che regolarmente raccontano al proprio medico. “Venivo da una fase di grande stress e poi mi sono caduto in depressione”, questa la frase ricorrente.
Adesso, questa constatazione comincia ad avere prove scientifiche a sostegno.
Che succede in corso di stress grave e, soprattutto, cronico? Aumentano gli ormoni dello stress (l’ormone che rilascia la corticotropina, in sigla CRH, e il cortisolo), ma aumentano anche le sostanze infiammatorie (citochine).
Il CRH ha un effetto depressivo diretto sul cervello, al punto che uno dei filoni di ricerca su cui sono maggiormente impegnate le case farmaceutiche riguarda proprio la produzione di un antagonista del CRH. Nella depressione c’è una iperproduzione di questa sostanza, per questo si pensa di ottenere effetti positivi sulla depressione bloccandola.
Il cortisolo, a sua volta, altera sia il ritmo giorno\notte, con disturbi del sonno e del sistema immunitario, sia, alla lunga, i meccanismi della memoria. È noto che difficoltà di memoria si accompagnano molto spesso alla depressione.
Infine, studi degli ultimi dieci anni hanno documentato che in corso di depressione si ha un aumento del rilascio di citochine infiammatorie che hanno la capacità di segnalare fin dentro il cervello con effetti negativi.
Diversi studi hanno dimostrato che le tecniche antistress e meditative realizzano l’obiettivo di porre sotto controllo l’asse dello stress senza ricorrere ai farmaci: per questo possono essere un valido strumento all’interno della terapia integrata della depressione.

Dieta e movimento

L’attività fisica è un potente antidepressivo.

Recentemente, sul British Journal of Psychiatry sono stati pubblicati i risultati di uno studio controllato su una novantina di anziani, tutti in trattamento farmacologico antidepressivo, di cui la metà ha seguito un programma di attività fisica per 10 settimane e l’altra metà un equivalente programma di educazione alla salute. Entrambi i gruppi hanno avuto un miglioramento, ma quello che ha seguito l’attività fisica ha avuto un miglioramento del 55 per cento contro il 33 per cento dell’altro gruppo.
Questo lavoro fa seguito ad altri studi tutti sulla stessa linea. Come si spiega? È pura suggestione?
È spiegabile con la dimostrazione che l’attività muscolare aumenta la produzione cerebrale di serotonina e mette in circolazione sostanze, che vengono assorbite dal cervello, come l’anandamide e l’Igf-1: la prima produce un effetto di rilassato benessere poiché si lega ai recettori della cannabis presenti nel cervello, la seconda sostanza stimola la produzione di BDNF, un fattore di crescita nervoso con potente attività antidepressiva.
Verdure, ricche di acido folico, e pesce, ricco di acidi grassi polinsaturi omega-3, sono il perno di un’alimentazione antidepressiva. Dall’acido folico si forma nel nostro cervello un composto, la S-adenosil-metionina, che ha dimostrate attività antidepressive.
Nella carne del pesce si trovano in abbondanza acidi grassi omega-3 a catena lunga. Ci sono evidenze che, nella depressione e in altri disturbi psichiatrici, l’equilibrio tra omega-6 e omega-3 viene alterato, con un deficit di quest’ultimi.
La prima prova del ruolo antidepressivo del pesce è venuta nell’ ottobre 2002 su Archives of General Psychiatry.

L’Iperico funziona, ma…

Utile nelle forme meno gravi

La pianta più studiata per i suoi effetti antidepressivi è l’Iperico, Hypericum perforatum, che è da tempo approvato dalle autorità sanitarie della Germania per il trattamento della depressione maggiore di grado lieve e moderato. L’efficacia della pianta, come ricorda Francesco Capasso, farmacologo dell’Università di Napoli che ha recentemente pubblicato un testo internazionale di fitoterapia, Phytotherapy, Springer, Berlin e New York, 2003, è stata dimostrata da 27 studi clinici controllati che hanno coinvolto circa 2300 pazienti.
L’Iperico ha un’efficacia paragonabile a quella degli antidepressivi di sintesi con il vantaggio di avere minori effetti collaterali. Il paragone tra la pianta e i farmaci è stato fatto riguardo ai gradi lieve e moderato della depressione maggiore. La pianta quindi non ha una indicazione riguardo alla forma severa della depressione maggiore.
Tra tutti gli studi positivi, va segnalato un unico studio negativo, pubblicato su Jama nel 2001. Se però si va a vedere chi ha condotto questo studio di valutazione dell’Iperico notiamo che tutti i ricercatori, nessuno escluso, ha dovuto dichiarare un conflitto di interesse, essendo nel libro paga delle industrie che producono antidepressivi di sintesi. Pare proprio concorrenza sleale!
Non tutto è rosa però. L’estratto della pianta ha numerose interazioni con altri farmaci, nel senso che può ridurne la disponibilità e quindi l’efficacia, come nel caso dei farmaci inibitori delle proteasi che si usano contro il virus dell’Aids.
Particolarmente pericolosa è poi l’assunzione combinata di Iperico e di alcuni antidepressivi serotonergici come la sertralina e la paroxetina.
La pianta quindi è un ottimo strumento che però va usato con sapienza.

Ringraziamo Vita & Salute per l’offerta di alcuni articoli tratti dal suo archivio.

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